Редакция от 23 октября 2026 года
Кому и от кого
В Общество с ограниченной ответственностью «Центр диагностики и лечения доктора Кадиева». Адрес: 355035, Ставропольский край, г. Ставрополь, ул. Спартака, д. 2, кв. 23.
Пациент: ФИО ____________________. Адрес места жительства/пребывания ____________________.
Документ личности пациента: вид ____________________, серия/номер при наличии ____________________, дата выдачи ____________________, кем выдан ____________________.
Законный представитель, если применимо: ФИО ____________________; адрес ____________________; документ личности ____________________; документ о полномочиях/статусе ____________________.
Почтовый адрес для ответа и уведомлений ____________________. Телефон/email при наличии ____________________.
Что необходимо предоставить
Прошу предоставить следующие медицинские документы, копии и/или выписки: ____________________.
Период оказания помощи, за который нужны документы: ____________________.
Необходимые аналоговые/цифровые изображения и носители при наличии соответствующих архивных данных: ____________________ / не требуются.
Способ получения и подпись
Выбранный способ: лично на бумаге / заказным почтовым отправлением с уведомлением / предусмотренным законом электронным способом при технической возможности: ____________________.
Почтовый адрес для направления документов, если выбран этот способ: ____________________.
Дата ____________________. ФИО пациента или законного представителя ____________________. Подпись ____________________.
Если запрос направляет другое лицо, укажите предусмотренное законом основание получения и приложите необходимое подтверждение. Право доступа и объём сведений проверяются с учётом врачебной тайны.