Редакция от 23 октября 2026 года
Адресат и заявитель
В Общество с ограниченной ответственностью «Центр диагностики и лечения доктора Кадиева», ИНН 2634116520, ОГРН 1252600015788. Адрес: 355035, Ставропольский край, г. Ставрополь, ул. Спартака, д. 2, кв. 23.
От: ФИО/наименование ____________________. Статус и полномочия, если обращается представитель: ____________________.
Адрес для ответа ____________________. Телефон/email при наличии ____________________.
Договор №/дата, если известны ____________________. Пациент, если нужно для идентификации договора, ____________________. Услуга/этап ____________________. Дата, сумма и способ оплаты ____________________.
Требование
Основание: обычный отказ от дальнейших услуг / недостатки / нарушение срока / переплата / иное: ____________________.
Прошу: ________________________________________________________________.
При обычном отказе прошу прекратить дальнейшее исполнение с ____________________. Если требование связано с недостатками, сроком или иным нарушением, прошу рассмотреть его по соответствующему основанию.
Если точный размер не определён, прошу предоставить понятный расчёт оплаченного, фактически оказанного и подлежащего возврату с основанием каждой учитываемой суммы. Прошу подтвердить документами учитываемые фактические расходы в применимой части.
Ответ, реквизиты и подпись
Желаемый способ ответа ____________________. Предлагаемый законный способ возврата и необходимые реквизиты получателя ____________________. Реквизиты могут быть дополнительно переданы по согласованному каналу после проверки полномочий.
Приложения при наличии ____________________. Отсутствие приложения не означает отказ от требования или согласие с удержанием.
Прошу рассмотреть требование в установленный для него срок. Мои права в отношении качества помощи, возмещения вреда и обращения за защитой сохраняются.
Дата ____________________. ФИО заявителя ____________________. Подпись ____________________.